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"Chronisch kranke" EBM-Ziffern?

Auf Hessen folgte Niedersachsen: Die Abrechnung der Chronikerpauschalen bescherte jüngst mehr als 3.000 niedersächsischen Hausärzten Prüfungen. Unser Experte berichtet aus seiner Erfahrung der Abrechnungsberatung über häufi ge Fehler bei den Chronikerpauschalen und wie Sie sie vermeiden können.

Seit die Neudefinition der beiden Chronikerpauschalen eingeführt wurde, hat man an diesen immer wieder kleinere Korrekturen vorgenommen. Richtig zufrieden sind die Ärzte aber noch nicht. Auch aus Sicht vieler Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), aber auch des Hausärzteverbandes, gibt es regelmäßig Forderungen nach einer grundsätzlichen Überarbeitung der Leistungslegende. Die Kritik zielt regelmäßig auf die Komplexität der Bedingungen, die – in der Tat – eine gewisse Realitätsferne erkennen lässt. In der Praxis hat dies zur Folge, dass die Krankenkassen regelmäßig Prüfanträge stellen, die dann die Frustrationstoleranz der ­Hausärzte auf eine weitere Probe stellt. Die ­aktuelle Prüfwelle in Niedersachsen, die über 3.000 Hausarztpraxen erfasste, ist ein Beispiel dafür, dass einige Kassen – allen voran die AOK – „auf dem Kriegspfad“ sind.

Wann ist ein Patient chronisch krank? Auch wenn bei den seit dem vierten Quartal 2013 gültigen „neuen“ Chronikerpauschalen die Verknüpfung zur entsprechenden Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­ausschusses (G-BA) nicht mehr explizit erwähnt wird, lohnt sich ein Blick auf die ­Definitionselemente der Richtlinie:

Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

  • a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der ­Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

  • b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des Paragrafen 30 Abs. 1 BVG oder des Paragrafen 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.

  • c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychothera­peutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Chronikerpauschale 03220 ist ein Zuschlag zur Versichertenpauschale und hat als obligaten Leistungsinhalt lediglich den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt. Die korrekte Abrechnung erfordert also: die kontinuierliche Betreuung des ­Patienten über vier Quartale wegen derselben chronischen Erkrankung (ICD-10 Kode, Zusatz „G“) in der Praxis in drei Quartalen einen Arzt-Patienten-Kontakt in zwei Quartalen einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt („4-3-2-Regel“).

Eine abschließende Liste ­definierter „gültiger“ chronischer ­Erkrankungen gibt es nicht. Die KV Baden-Württem­berg hat auf ihrer Homepage eine ­Vorschlagsliste der im Bereich der KV ­Baden-Württemberg für die korrekte Abrechnung der Chronikerpauschalen akzeptierten Behandlungsdiagnosen: https://hausarzt.link/1wdMj.

Der Patient muss also nicht in jedem der vier Quartale in der Praxis behandelt worden sein, es reichen drei Quartale, wenn in diesen drei Quartalen alle o.g. Bedingungen erfüllt werden. Deswegen kann man bei der ­Erstdiagnose ­einer chronischen Erkrankung nach drei Quartalen zum ersten Mal die Chronikerziffer abrechnen.

Was zählt als mittelbarer/anderer Arzt-Patienten-Kontakt?

Um einen mittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt zu dokumentieren, eignen sich die folgenden Ziffern:

  • 01430: Verwaltungskomplex

  • 01820: vergleichbare Leistungslegende, aber im Zusammenhang mit Empfängnisregelung, Sterilisation oder Schwangerschaftsabbruch

  • 01435: Hausärztliche Bereitschaftspauschale (Telefonat)

  • 01439: Betreuung des Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde

Hausarztwechsel – das Kreuz mit dem „H“

Wenn der Patient den Hausarzt wechselt und vom Behandlungsbedarf die Voraussetzungen für die Abrechnung der Chronikerpauschale gegeben ­wäre, rechnet man diese mit dem Zusatzkennzeichen „H“ ab. In den ­meisten KVen wird das Zusatzkennzeichen so lange gesetzt, bis der Patient auch in der eigenen Praxis die Voraussetzungen von Seiten der notwendigen Kontakte erfüllt. Im Zweifel muss man bei der zuständigen KV nachfragen. Zusammenfassend gilt, dass die 03220H/03221H abzurechnen ist bei

  • einem Hausarztwechsel,

  • einem Wechsel aus der HZV ins ­Kollektivsystem,

  • einem Namenswechsel des Patienten,

  • einem Wechsel von der PKV in die GKV,

  • einer Änderung der Betriebsstättennummer (Gründung einer Gemeinschaftspraxis, Praxisneugründung/-übernahme).

Gibt es bei einem Hausarztwechsel ­weitere Regularien, um den Wechsel abrechnungstechnisch ausreichend nachvollziehbar zu machen? Aus dem EBM ergeben sich keine weiteren Erfordernisse. Im Sinne der Nachvollziehbarkeit sollte der Patient aber nach dem Namen des Hausarztes und der Dauer der Betreuung (Zahl der Vorquartale) gefragt und das Ergebnis in der Akte dokumentiert werden – natürlich auch, wenn der Patient den Namen des Vorbehandlers nicht nennen möchte. Die KV Niedersachsen hat nach den letzten Prüfanträgen – zu Recht – darauf hingewiesen, dass dieses Vorgehen keine definitive Rechtssicherheit bietet. Hierzu müsste der Hausarzt die Behandlungsunterlagen vom Vorbehandler anfordern. Dies ist zum einen nur mit der schriftlichen Zustimmung des Patienten möglich und dürfte zum anderen schlicht an der mangelnden Praktikabilität im Alltag scheitern – so sehr dieser Schritt für die Behandlung des Patienten sinnvoll (Medikationshistorie, Vorbefunde etc.) erscheint.

Doch besteht hier wirklich eine reale Prüfgefahr? Wie häufig ist der dokumentierte Hausarztwechsel anhand der abgerechneten Ziffern 03220H/03221H wirklich? Die Häufigkeit ist in den einzelnen KV-Bereichen unterschiedlich – liegt aber zwischen drei und neun Prozent. Wenn es keine außergewöhnlichen Umstände wie die Schließung einer Praxis in der Umgebung etc. gibt, fallen Praxen mit Quoten von 20 Prozent und mehr abgerechneten 03220H auf, selbst wenn der Durchschnitt der Fachgruppe bei neun Prozent liegt. Hier kann es dann in der Tat eine Rückfrage geben.

Worauf achten die Kassen?

Die Neuregelung der Chronikerpauschalen im Hausarzt-EBM 2013 ging maßgeblich auf die Initiative der Krankenkassen zurück. Sie achten verstärkt darauf, dass die Kontinuität der Behandlung, nachgewiesen über die Einhaltung der geforderten Kontakte, und die Durchgängigkeit der Dokumentation mindestens einer gesicherten, chronischen Behandlungsdiagnose gewährleistet ist.

Obwohl in nahezu allen Praxisverwaltungssystemen (PVS) die Übernahme einer chronischen Behandlungsdiagnose als Dauerdiagnose möglich ist, kommt es in der Praxis immer wieder zu „abreißenden“ Dauerdiagnosen (KV Bayern) – obwohl die 03220/03221 weiterhin abgerechnet wird.

Zusammen mit der Nicht-Einhaltung der erforderlichen Kontakte ergeben sich hier Angriffsflächen, die die Kassen nutzen, Prüfanträge zu stellen. Da hier dann die Abrechnungsbedingungen der Chronikerpauschalen nicht gegeben sind, muss die KV dem nachgehen, indem sie eine Plausibili­tätsprüfung einleitet. Abbildung 1 zeigt ­einen Ausschnitt aus einem Schreiben. Im Durchschnitt geht es in Niedersachsen um ­eine Nachforderung pro Praxis von 458 Euro (DAK) oder 708 Euro (AOK).

Jede Prüfung ist lästig und „nervt“. Die aktuellen Prüfungen zur Chronikerpauschale lassen einen als Arzt noch einmal etwas mehr am System zweifeln, da die Honorarkürzungen der einzelnen Praxen nicht etwa zurück an die Kassen, sondern in den ­hausärztlichen Topf der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) der KV fließen. Aber die Interessen der Kassen sind klar: Je ­weniger Chroniker die Kasse hat, umso geringer ist auch ihr finanzieller Beitrag für die MGV. Fortsetzung ist also nicht ausgeschlossen…

Fazit

  • Auch fast vier Jahre nach Einführung der neuen Chronikerpauschalen hadern viele Hausärzte mit der Komplexität der Abrechnungsbedingungen der Ziffern. Manches - wie die Ausschlüsse durch andere, spezialisierte Leistungen (etwa Schmerztherapie) - hat sich in der Praxis relativiert. Oder es wurde klargestellt, dass in einer Gemeinschaftspraxis die onkologischen oder schmerztherapeutischen Leistungen des Facharztes nicht mit der ­Abrechnung der Chronikerpauschalen des Hausarztes interferieren.

  • Chronisch kranke Patienten sollte man regelmäßig einbestellen. Kein Patient sollte die Praxis ohne einen neuen Termin im Folgequartal verlassen.

  • Nutzen Sie die Möglichkeit der DMP (wenn möglich), um der Behandlung des Patienten eine zusätzliche Struktur zu geben.

  • Machen Sie Gebrauch von Recall-Systemen. Diese sehen viele PVS vor.

  • Bevor Sie bei einem Patienten ins Grübeln kommen, ob ein Hausarztwechsel vorliegt oder nicht: Bei einem durchschnittlichen Chronikeranteil von circa 45 bis 55 Prozent sitzt der nächste chronisch kranke Patient mit ­großer Wahrscheinlichkeit bereits im Wartezimmer!

(G. Lübben)

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