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Zeitbezogene Plausiprüfung: Nicht alle EBM-Leistungen betroffen

Paragraf 106a SGB V verpflichtet Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KV), die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Primäres Aufgreifkriterium für die arztbezogenen Plausibilitätsprüfungen ist der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Hierzu werden den einzelnen Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM im Anhang 3 zunächst Zeiten als untere Schwellenwerte zugeordnet, bei deren Unterschreitung die ordnungsgemäße Erbringung nicht mehr plausibel erscheint.

Auf dieser Grundlage können aus der vom Vertragsarzt eingereichten Abrechnung Rückschlüsse auf die für die Behandlungen aufgewendete Zeit gezogen werden. Das konkrete Verfahren zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen haben die KVen und Krankenkassen auf Bundesebene in Richtlinien festgelegt. Danach wird auf der Basis der abgerechneten GOP in Verbindung mit den zugehörigen Prüfzeiten gemäß Anhang 3 für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit ein Tagesprofil erstellt und darüber hinaus zusätzlich die Quartalsarbeitszeit ermittelt. Auch GOP, die innerhalb eines definierten Zeitintervalls einer Abrechnungsbeschränkung unterliegen, zum Beispiel die quartalsbezogenen Komplexe und Pauschalen, werden in die Prüfung einbezogen.

Beträgt die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen des Quartals mehr als zwölf Stunden oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden, werden ergänzende Abrechnungsprüfungen eingeleitet. Soweit es erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Quartale in die Prüfungen einzubeziehen.

Kommentar

Nicht alle EBM-Leistungen werden bei der Erstellung der Zeitprofile berücksichtigt: Ausgeschlossen sind Leistungen,

  • die im organisierten Notfalldienst erbracht und auf dem Vordruck-Muster 19 abgerechnet wurden,

  • die im Zusammenhang mit einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten erforderlich wurden,

  • die eine Unterbrechung der Sprechstunde und Verlassen der Praxis erforderlich machten und

  • unverzüglich nach Bestellung durchzuführende dringende Besuche.

Die Tabelle fasst die im hausärztlichen Bereich häufig zu erwartenden GOP, die dieser Ausnahmeregelung unterliegen, zusammen.

(G. W. Zimmermann)

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