Hausarzt Medizin

Beschwerden im Genitalbereich: Was der Hausarzt tun kann

Immer wieder kommen Patientinnen mit gynäkologischen Beschwerden in die Hausarztpraxis. Nachfolgend ein Überblick über Diagnose und Therapie der häufigsten gynäkologischen Beratungsanlässe.

Entzündungen und Infektionen

Brennen beim Wasserlassen und andere ­typische Symptome (Tab. 1) können die ­Folge eines Harnwegsinfekts oder einer vaginalen Infektion sein. Daher ist es wichtig, die infektiologische Differenzialdia­gnostik auch in der Hausarztpraxis zu berücksichtigen. Es sollten eine einfache klinische Inspektion und ggf. Palpation, die ohne besondere Ausrüstung möglich ist, durchgeführt werden. Dazu werden die Schamlippen gespreizt, ggf. folgen eine Einstellung mit dem Spekulum, die Beurteilung des Fluors sowie eine bimanuelle und rektovaginale (klinische) Untersuchung (incl. Portioverschiebeschmerz).

Bei juckendem dünnflüssigen oder quarkartigen Fluor denkt man an eine Vaginalmykose, bei dünnflüssigem weißlich-gelbem Fluor mit Juckreiz und Fischgeruch an eine bakterielle Vaginose. Führen Sie eine Urinuntersuchung durch und ggf. eine Abstrichgewinnung und Bestimmung des Scheiden-pH-Werts (Tab. 2).

Beim Fluor vaginalis dürfen differenzialdiagnostisch sexuell übertragbare Erkrankungen wie die Gonorrhoe (eitriger Ausfluss, ggf. Salpingitis) und nicht gonorrhoische Urethritiden (Chlamydia trachomatis: transparenter Ausfluss; Trichomoniasis vaginalis und Urea­plasma urealyticum: eitriger teilweise übelriechender Ausfluss) nicht vergessen werden. Zur Diagnose sollten Abstriche aus der Harnröhre entnommen werden und die Verdachtserreger dem Labor mitgeteilt werden (Benötigte Abstrichmedien im Labor erfragen).

Therapie

Die Scheidenmykose wird topisch mit ­Clotrimazol Vaginaltabletten/Creme oder Nystatin Vaginalzäpfchen/Creme behandelt. Bei rezidivierenden Vaginalmykosen ist eine orale Therapie mit Fluconazol oder Itraconazol indiziert.

Bei der bakteriellen Vaginose (Aminkolpitis) behandelt man mit Metronidazol Vaginalzäpfchen 1000 g über 2 Tage oder 100 mg zur Nacht über 6 Tage oder mit Tabletten als Einmaltherapie (2 g) oder 2- bis 5-Tages-Therapie (2 x 1 bis 2 Tabletten Metronidazol 500 mg). Die Tabletten sind die einzige Therapie, die man bei Männern zur Partnerbehandlung einsetzen kann.

Eine gute Alternative ist die Anwendung von desinfizierenden Scheidenzäpfchen oder Scheidenzäpfchen, die den pH-Wert der Scheide senken (Vitamin C oder Milchsäure). Hautveränderungen

Syphilis

Schmerzlose indurierte Ulzera und Papeln sollten an eine Syphilis denken lassen. Differenzialdiagnostisch müssen durch Chlamydia trachomatis verursachte Lymphogranuloma inguinale, das Ulkus molle (Erreger: Hämophilus ducreyi) sowie das Granuloma inguinale ausgeschlossen werden. Die Diagnose wird mittels Abstrich aus der Läsion gestellt und auch hier muss dem untersuchenden Labor die Verdachtsdiagnose mitgeteilt werden.

Die Syphilis wird ausschließlich durch direkten Kontakt infizierter feuchter, genitoanaler oder oraler Schleimhäute übertragen. Etwa 3 Wochen nach der Infektion bildet sich am Infektionsort ein indolentes Ulkus mit regionaler indolenter Lymphadenopathie (primäre Syphilis). Nach weiteren 6 bis 9 Wochen können durch die nun folgende Bakteriämie vielfältige Symptome entstehen (Sekundärsyphilis): makulopapulöse Exantheme, (Syphilide), intertriginöse Papeln (Condylomata lata), Schleimhautplaques, generalisierte Lymphadenopathie, Angina specifica, diffuses Effluvium, Krankheitsgefühl, Fieber, Kopf-, Knochen und Gelenkschmerzen.

Insgesamt tritt die Symphilis mit einem sehr variablen Krankheitsbild in Erscheinung. Nach 1 bis 2 Jahren geht die Infektion in das seropositive, symptomfreie Latenzstadium über, entweder mit einer Spontanheilung (ca. 75 Prozent der Infizierten) oder mit einem Übergang in das Tertiärstadium mit immunologischen Reaktionen auf wenige residuäre Erreger: Granulome der Haut (Gummen, tubero-serpiginöse Syphilide) und Erkrankung des kardiovaskulären Systems u.a. mit Aneurysmenbildung. Im weiteren Verlauf ist der Übergang in die erregerreiche anerge Metasyphilis (quartäres Stadium) mit schweren ZNS-Erkrankungen möglich (progressive Paralyse, Tabes dorsalis).

Die Therapie in der Frühsyphilis wird mit Penicillin-Benzathin (2,4 Mio IE i.m. einmalig) durchgeführt. Bei der Spätsyphilis und bei unbekanntem Infektionszeitpunkt wird mit Penicillin-Benzathin (2,4 Mio IE i.m. an den Tagen 1, 8, 15) behandelt oder bei Penicillin-Allergie mit Doxycyclin (2 x 100 mg p.o. über 14 Tage bei der Frühsyphilis bzw. über 28 Tage bei der Spätsyphilis. Bei Niereninsuffizienz kann Ciprofloxacin (2 x 250 mg p.o., Anpassung an GFR) verabreicht werden.

Herpes simplex genitalis

Wenn zusätzlich Bläschen auffallen, muss an einen Herpes simplex genitalis gedacht werden. Die Erkrankung wird sexuell ­übertragen, später kann sie immer wieder ­reaktiviert werden. Es zeigen sich juckende und schmerzende Bläschen, oft mit Fluor,­ Dyspareunie und inguinaler Lymphknotenschwellung. Die Behandlung erfolgt mit Aciclovir ­­(3 x 400 mg p.o., 5 Tage bei Reaktivierung, 7 Tage bei Primärinfektion), Valaciclovir (500 mg 2 x 1) oder Famciclovir (250 mg 3 x 1). Vorsicht ist geboten während der Schwangerschaft.

Chronische atrophische Kolpitis

Die atrophische Kolpitis kommt bei 61 Prozent der Frauen in der Postmenopause vor.

Klinik: Gerötete Scheide, trockene Scheide, Ausfluss weißlich.

Diagnose: Nativpräparat, Leukozyten, abgerundete Plattenepithelzellen, die Vakuolen enthalten.

Therapie: Östriol lokal.

Bartholinitis

Klinik: Schmerzhafte Schwellung einer bartholinschen Drüse, einseitige Vulva­schwellung, Schmerzen, Fieber.

Therapie: Inzision.

Condyloma acuminate

HPV-assoziiert (Typ 6, 11)

Klinik: Blumenkohlartige eher weiche Tumore, meist große Labien, brennender Schmerz bei Berührung.

Topische Therapie: Imiquimod, Polyphenon (Catechin = Grünteeextrakt), bei großflächiger Ausbreitung: Podophyllotoxin (0,5-prozentige Lösung oder Gel, 0,15-prozentige Creme 2 x tgl. über 3 Tage, dann 4 Tage Pause, 4 Zyklen), Imiquimod (5-prozentige Creme ­3 x pro Woche bis zu 16 Wochen), Grüntee-Catechine (10-prozentige Salbe 3 x tgl. bis zu 16 Wochen), Kryotherapie, Trichloressigsäure,­ Exzision, Kürettage, Elektrochirurgie/Lasertherapie.

Lichen planus

Klinik: Weiße Streifen, umschriebene Papeln, die zentral abheilen, dadurch anuläre Formen.

Diagnose: durch Histologie.

Therapie: Hydrocortison 0,2 Prozent in Pasta zinci mollis 1 x/Tag für mehrere Wochen, alternativ Calcineurinantagonisten (off label), bei intravaginalem Befall Hydrocortison-Rektalschaum oder Pimecrolimus-Haftgel (beides off label).

Lichen sclerosus & atrophicus (Kraurosis vulvae/Leukoplakie)

Klinik: Vulvaschrumpfung, perlmuttartige Vulvahaut, Depigmentierungen, Hautrötungen, Papeln im Bereich der Vulva, kleine Blutungen und schmerzhafte Einrisse, Juckreiz, Schmerzen, Brennen beim Wasserlassen, Dyspareunie.

Diagnose: Probeexzision zur Histologie. Keine Präkanzerose, in 10 bis 15 Prozent Übergang in Karzinom.

Therapie: Östrogene (Estriol-­Creme), topisches Kortison (Clobetasol-Creme zuerst 2 x tgl. über 14 Tage, dann 1 x tgl.), Calcineurin­inhibitoren (Pimecrolimus und Tacrolimus, off label), Subkutaninjektion mit kristallinem Kortison, regelmäßige Rückfettung mit z.B. reinem Paraffin, bei sehr ausgedehnter Sklerosierung orale Vitamin-D-Präparate.

Chronische Bauchschmerzen

Zur Bedeutung von Zysten bei der Schmerzgenese gibt es keine Untersuchungen. Sie sind bei chronischem Unterbauchschmerz als Nebenbefunde einzustufen.

Die Endometriose ist die häufigste gynäkologische Erkrankung, östrogenabhängig im geschlechtsfähigen Alter. Es handelt sich pathologisch-histologisch um ­eine benigne Erkrankung. Sie kann sich aber durch infiltratives Wachstum organ­übergreifend ausbreiten und ausgedehnte Operationen erfordern. In abnehmender Häufigkeit sind befallen: Becken, Ovarien, Ligamenta sacrouterina, Septum rectovaginale sowie extragenitale Lokalisationen (z.B. Rektosigmoid und Harnblase).

Ätiologie und Pathogenese der Endometriose sind noch nicht geklärt. Deshalb ist eine kausale Therapie bisher nicht bekannt.

Die Behandlung beinhaltet die operative Entfernung der Herde sowie eine medikamentöse Suppression der ovariellen Funktion. Dazu werden Gestagene, orale Antikonzeptiva­ oder GnRH-Analoga mit dem Ziel der Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe eingesetzt. Indikation zur Endoskopie: Schmerzen, Organdestruktion, Sterilität.

Als weitere Ursachen von chronischen Bauchschmerzen sollten Myome (Dysmenorrhoe, Blutungsstörungen), Adhäsionen, Pelvic Inflammatory Disease oder die interstitielle Zystitis mit Unterbauchschmerzen, starkem Harndrang, einer erhöhten Miktionsfrequenz sowie einem verminderten Harnblasenvolumen in Erwägung gezogen werden.

Literatur beim Verfasser

Mögliche Interessenkonflikte: Der ­Autor hat keine deklariert.

(R. Schwenke)

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