Sachverständigenrat

"Ein Tresen" soll die Notfallversorgung retten

In der Notfallversorgung hakt es gewaltig. Die Leistungen im Ärztlichen Bereitschaftsdienst, in Notfallambulanzen und im Rettungsdienst müssen Patienten gezielter in Anspruch nehmen, fordern die Gesundheitsweisen. Einen ersten Entwurf dafür haben sie jetzt vorgelegt – der stößt nicht nur manchen Hausärzten auf.

Soll man sich nun freuen oder ärgern? Das Notfallversorgungskonzept des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) spaltet die Gemüter – auch unter den Hausärzten. Allgemeinmediziner wären aus Sicht des Rats einerseits prädestiniert dafür, die zentrale Schaltstelle in der Notfallversorgung zu übernehmen: die Triage in den Leitstellen und integrierten Notfallzentren (INZ). Andererseits sollen sie ihre Sprechstundenzeiten ausweiten und Slots für Notfallpatienten einplanen.

Aber von vorn: Seit 2009 ist das Aufkommen in den Notaufnahmen um 43 Prozent gestiegen, die Zahl Rettungsfahrten ohne Krankentransport wuchs um 34 Prozent. Gleichzeitig gehen weniger Patienten zum Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD, minus 15 Prozent). „Grund dafür ist etwa eine Kette finanzieller Fehlanreize", sagte die Gesundheitsweise Prof. Marion Haubitz am Donnerstag bei einem Werkstattgespräch des SVR in Berlin. So würden Leertransporte im RTW nicht vergütet, oder stationäre Aufnahmen seien finanziell attraktiver als ambulant zu behandeln.

Die meisten Patienten (89 Prozent) gehen direkt in die Klinik, ohne vorher den ÄBD kontaktiert zu haben, zeigt eine Umfrage in zwei Berliner Notaufnahmen. Davon kennt die Hälfte der Befragten (55 Prozent) den ÄBD nicht und 34 Prozent fürchteten zu lange Wartezeiten. Aber auch viele Hausärzte verwiesen Patienten direkt an die Klinik, so Haubitz.

Was schlägt der Rat vor?

Der Rat fordert nun, die Patientenströme besser zu leiten. Dafür sollen voll integrierte, regionale Leitstellen und integrierte Notfallzentren (INZ) sorgen. Im Einzelnen:

  • Die heute getrennten Rettungsleitstellen und die Telefonzentralen des ärztlichen Bereitschaftsdienst sollen zusammengelegt werden. Patienten sollen die Leitstellen künftig über eine Notrufnummer erreichen – bestmöglich die 112. Denn die 116117 kenne nur etwa ein Fünftel der Deutschen, so Ratsvorsitzender Prof. Ferdinand Gerlach.
  • Die IT-gestützte Triage in der Leitstelle übernehmen zunächst geschulte, erfahrene Pflegekräfte oder MFA („Dispatcher"). Bei Bedarf können sie auf Knopfdruck einen erfahrenen, breit weitergebildeten (Allgemein-)Arzt hinzuziehen. Je nach Art und Schwere des Notfalls können die Dispatcher selbst den Patienten medizinisch beraten, für ihn einen Termin in einer INZ oder bei einem niedergelassenen Arzt vereinbaren, einen Hausbesuch über den ÄBD veranlassen, ein Pflege- oder Palliative Care Team anfordern oder den Rettungsdienst einschalten.
  • Die INZ sollen rund um die Uhr verfügbar sein. Entweder bekommen die Patienten über die Leitstelle einen Termin oder sie gehen direkt in die INZ. Im zweiten Fall folgt die INZ dem Prinzip „ein Tresen", betont der Rat. Ein erfahrener, breit weitergebildeter (Allgemein-)Mediziner nimmt eine Ersteinschätzung bei jedem dieser Patienten vor. Er entscheidet, ob der Patient dann durch den ÄBD oder in der Klinik behandelt wird. Ist es nicht dringlich, müssen Selbsteinweiser Wartezeiten in Kauf nehmen.
  • Kassenärztliche Vereinigung und Kliniken sollen die INZ gemeinsam tragen. Sie werden an ausgewählten Kliniken angesiedelt. Den Betrieb soll aber die KV übernehmen (also durch die Ärzte, die derzeit am ÄBD teilnehmen), um den Anreiz zu verhindern, dass Kliniken viele Patienten stationär aufnehmen. Der Sicherstellungsauftrag der KV würde dafür „weiterentwickelt".
  • Nicht jede INZ wird gleich ausgestattet sein. „Sie werden auch nur an den Häusern angesiedelt, die die Anforderungen erfüllen", erklärte Gerlach. „Wir haben gute Evidenz dafür, dass es für den Patienten besser ist, wenn er in das richtige Krankenhaus transportiert wird – selbst, wenn der Transport länger dauert." Dies gelte besonders für Patienten mit einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder Polytraumen. Wo die INZ-Standorte entstehen, sollen die Länder planen.
  • Entscheidend ist aus Sicht des Rats, dass sowohl die Triage nach einem einheitlichen IT-basierten System erfolgt, als auch die Dokumentation von allen Beteiligten abgerufen werden kann. „Keine Doppel-Dokumentation".
  • Begleitend will der Rat das Sprechzeiten-Angebot niedergelassener Ärzte, insbesondere der Hausärzte, flexibler gestalten. Finanzielle Anreize sollen dazu führen, dass sie künftig mehr Abend- und Samstagssprechstunden anbieten. Zudem sollen sie für die Leitstellen „Notfall-Slots" im Sprechstundenplan einrichten, die die Dispatcher bei Bedarf an Patienten vergeben können.
  • Für Patienten soll es umfangreiche Informationsangebote und Apps geben, die ihnen zum Beispiel die Wartezeiten in den INZ verdeutlichen, wenn sie ohne Termin dorthin gehen.

„Rund ein Drittel der Patientenprobleme kann die Leitstelle abschließend klären", verwies Gerlach auf Studien. Und: Bis zu 20 Prozent der Patienten könnten „umgesteuert" werden, ergänzte Haubitz. Durch die Wartezeiten in den INZ sowie diverse Informationsangebote sollen Patienten lernen, im Notfall zuerst die Leitstelle zu kontaktieren. Auch eine finanzielle Eigenbeteiligung schließt der Rat langfristig nicht aus. „Aktuell denken wir aber, dass das politisch nicht durchzusetzen ist", sagte Gerlach.

Sektorübergreifender Notfall-Topf

Und wie wird das Konzept finanziert? Die Finanzierung soll der Versorgungssystematik folgen, kurz: Die ambulanten und stationären Budgets für die bisherhige Notfallversorgung und den Bereitschaftsdienst sollen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und den Klinikbudgets herausgerechnet werden und in einen Topf zur sektorübergreifenden Notfallversorgung fließen, so Ratsmitglied Prof. Jonas Schreyögg. Die Kassen zahlen dann direkt an die INZ. Die wiederum verrechnen mit den Ärzten im ÄBD und den Kliniken die Leistungen. Je nach Ausstattung soll es drei Grundpauschalen für Vorhaltekosten der INZ geben und zusätzlich eine Vergütung je Fall. Einen Zuschlag soll es für die Betreuung über Nacht geben.

Der Rettungsdienst soll ein eigenständiger Leistungsbereich im SGB V werden. Honoriert würde die medizinische Leistung selbst und nicht wie bisher der Transport. Die Vorhaltekosten des Rettungsdienstes sollen die Länder aus Steuermitteln bezahlen, die Betriebskosten würden die Krankenkassen tragen.

Lob und Kritik

Das Konzept erntete beim Werkstattgespräch Lob und Kritik. Einig waren sich alle anwesenden Berufspolitiker darin, dass das „Ein Tresen"-Prinzip sinnvoll und dringend nötig ist. Die Vorschläge würden aber besonders die Zahl der Rettungsleitstellen deutlich reduzieren. Man brauche etwa ein Zehntel der heutigen, schätzt Gerlach. Auch die Kliniken bekämen einen „Dämpfer" verpasst, denn nicht mehr jede wäre mit einer Notaufnahme ausgestattet. Kein Wunder, dass besonders Vertreter dieser beiden Gruppen Kritik äußerten.

Ebenso rief der Notfall-Topf bei manchen wenig Begeisterung hervor. „Vorsicht mit neuen Töpfen", warnte Johann-Magnus von Stackelberg vom GKV-Spitzenverband. Und Georg Baum, Deutsche Krankenhausgesellschaft, bemängelte, es entstünden neue Schnittstellen, wenn die INZ als „eigene Körper" innerhalb der Kliniken installiert würden. „Wir wollen drei Bereiche integrieren. Wie soll das gelingen, wenn wir an der Trennung festhalten", konterte Gerlach. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) äußerte „große Sympathie für die Grundausrichtung". Er ist aber skeptisch, ob man wirklich so stark zentralisieren wolle. Denn „die Bevölkerung nimmt Zentralisierung nicht immer mit Qualitätssteigerung, sondern auch als Abbau wahr".

Der Rat sieht die Notfallversorgung als Pilotprojekt für eine sektorenübergreifende Versorgung. Der Druck sei hier so hoch, dass die Beteiligten kompromissbereiter sein müssten, ist er sicher. Nun will er die Anregungen diskutieren und in den finalen Entwurf einarbeiten. Dieser soll dann als ein Teil des „Gutachtens zur bedarfsgerechten Steuerung des Angebots und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen" im zweiten Quartal 2018 veröffentlicht werden.

(J. Dielmann-von Berg)